上访者人权状况调查表

（注：可以只填基本情况，其他内容根据自己需要自愿填写，每项内容可以多选）

基本情况:
姓名:
性别: 男

女
身份证号码:
住址和邮编:
联系电话:
一、上访起因：
政府侵权
房屋搬迁
土地征用
司法不公
其他
二、控告的侵权部门和单位:
三、上访经历的时间上访起因：
10年以上（具体起止时间）
5年至10年（具体起止时间）
1—5年（具体起止时间）
四、因为上访导致的处罚和伤害:
刑罚（起止年限）
行政拘留（起止年限）
劳动教养（起止年限）
变相拘留
其他
五、采用过的维权方式:
司法诉讼
申诉信访
申请游行示威
媒體採訪
其他
六、处理结果：
没有结果
认为最后处理结果不合法
其他
七、案情描述: